Fleischner Derneği İnsidental Pulmoner Nodül Yönetim Rehberi

Fleischner derneği, solid nodüllerin yönetimi için ilk rehberini 2005 yılında yayımlamıştır. Daha sonra, 2013 yılında subsolid nodüllerin yönetimi için de ayrı bir rehber yayınlanmıştır. Akciğer kanseri ve pulmoner nodüller üzerine yapılan çalışmaların ortaya çıkardığı yeni bilgiler ve dernekte görev alan uzmanların tecrübeleri ışığında en son 2017 yılında hem solid hem de subsolid insidental nodüllerin yönetimi amacıyla yeni bir rehber yayımlanmıştır.

2017 yılındaki rehber ile rutin nodül takibi için minimum nodül boyutu eşik değeri arttırılmış, hasta uyumu açısından takip sıklığı belirli bir süre yerine, hastanın kendine özgü risk faktörleri de göz önüne alınarak takip aralığı şeklinde güncellenmiştir. Bu rehber 35 yaş üstü kişilerde saptanan insidental nodülleri değerlendirmek amacıyla hazırlanmıştır. 35 yaş altı kişilerde akciğer kanserlerinin nadir görülmesi, aktif bir kanser hastalığı olan kişilerde metastaz riski olması ve immün süprese kişilerde akciğer enfeksiyonu riskinden dolayı bu hasta gruplarında saptanan insidental nodüllerin takibinde bu rehberin kullanılması önerilmez. Bunun yerine bu hasta grupları için hazırlanmış özel rebherlerin dikkate alınması önerilir.

Fleischner derneğinin yayınlamış olduğu rehberde nodül takibi için belirlenen eşik değerler minimum yüzde 1’in üzerinde kanser riski bulunanan nodül boyutuna göre belirlenmiştir.

Nodül takibi yapılırken toraks BT kesitlerinin 1.5 mm altı olması önerilir. Takipler arası süre belirlenirken hasta tercihi, nodül morfolojisi, yeri ve boyutu gibi parametrelerin dikkate alınması önerilir.

Bu rehberde pulmoner nodüllerin büyüklüğü hesaplanırken en uzun ve en kısa aksın ortalaması nodül boyutu kabul edilir. ( Örn. Kısa aksı 6 mm, uzun aksı 10 mm olan bir nodülün büyüklüğü 8 mm olarak kabul edilmelidir.)

Solid pulmoner nodüller

A. Nodül boyutu < 6 mm

A.1 Tekil solid nodül

• Düşük riskli hasta grubu : Takibe gerek yok.
• Yüksek riskli hasta grubu : Tercihen 12 ay sonra kontrol toraks BT görülebilir. (Kenarları düzgün olmayan veya üst lobta bulunan şüpheli nodüllerde 12 ay sonra takip önerilir.)

A.2 Multiple solid nodül

Multiple pulmoner nodüller değerlendirilirken en şüpheli görünen nodüle göre değerlendirilmelidir.

• Düşük riskli hasta grubu : Takibe gerek yok.
• Yüksek riskli hasta grubu : Tercihen 12 ay sonra kontrol toraks BT görülebilir.

B. Nodül boyutu = 6-8 mm

B.1 Tekil solid nodül

• Düşük riskli hasta grubu : 6 ile 12. aylar arası kontrol BT önerilir. Sonraki takip 18. ile 24. aylar arası önerilir.
• Yüksek riskli hasta grubu : 6 ile 12. aylar arası kontrol BT önerilir. Sonraki takip 18. ile 24. aylar arası önerilir.

B.2 Multiple solid nodül

• Düşük riskli hasta grubu : 3. ile 6. aylar arası kontrol BT önerilir. Sonraki takip 18. ile 24. aylar arası önerilir.
• Yüksekriskli hasta grubu : 3. ile 6. aylar arası kontrol BT önerilir. Sonraki takip 18. ile 24. aylar arası önerilir.

C. Nodül boyutu > 8 mm

C.1 Tekil solid nodül

• Düşük riskli hasta grubu : 3. ayda kontrol toraks BT, PET/CT ya da biyopsi önerilir.
• Yüksek riskli hasta grubu : 3. ayda kontrol toraks BT, PET/CT ya da biyopsi önerilir.

C.2 Multiple solid nodül

• Düşük riskli hasta grubu : 3. ile 6. aylar arası kontrol BT önerilir. Sonraki takip 18. ile 24. aylar arası önerilir.
• Yüksekriskli hasta grubu : 3. ile 6. aylar arası kontrol BT önerilir. Sonraki takip 18. ile 24. aylar arası önerilir.

Tekil subsolid pulmoner nodül

A. Nodül boyutu < 6 mm

A.1 Tekil buzlu cam şeklindeki nodül

• Rutin takibe gerek yok fakat nodül morfolojisi maligniteyi düşündürecek şekildeyse veya hasta malignite açısından yüksek riskli hasta grubundaysa 2. ve 4. yılda kontrol BT önerilir. Büyüme ya da solid komponent gelişirse rezeksiyonu düşünün.

A.2 Tekil yarı solid nodül

• Rutin takibe gerek yok

B. Nodül boyutu > 6 mm

B.1 Tekil buzlu cam şeklindeki nodül

• 6. -12. ayda kontrol toraks BT önerilir. Büyüme yoksa 5 yılı tamamlayacak şekilde her 2 yılda bir kontrol Toraks BT önerilir.

B.2 Tekil yarı solid nodül

• 3. -6. ayda kontrol toraks BT önerilir. Büyüme yoksa ve nodülün solid kısmı 6 mm’den küçükse 5 yılı tamamlayacak şekilde yıllık kontrol toraks BT önerilir. Yarı solid nodüllerde, solid kısmı 6 mm üzeri olan nodüller malignite açısından yüksek risklidir.

Multiple subsolid pulmoner nodül

A. Nodül boyutu < 6 mm

• 3. -6. ayda kontrol toraks BT önerilir. Büyüme yoksa 2.yıl ve 4. yılda kontrol toraks BT önerilir. ( özellikle yüksek riskli hastalarda 2. ve 4. yılda kontrol toraks BT önerilir.)

B. Nodül boyutu > 6 mm

• 3. -6. ayda kontrol toraks BT önerilir. Büyüme yoksa en şüpheli nodüle göre taramaya yapılır.

Pulmoner nodüllerde malignite için risk faktörleri

• Nodül boyut ve şekli : Nodül boyutu arttıkça malignite riski artmaktadır. Spiküle kontürlü nodüllerin malignite riski daha fazladır. Nodül tespiti için BT arayüzünün parankim penceresinde kullanılması önerilir.
• Nodül yeri : Akciğer kanseri üst loblarda daha sık görülmektedir.
• Nodül sayısı : Nodül sayısı 1’den 4’e kadar arttıkça malignite ihtimali artarken, 5 veya daha fazla sayıda olduğunda malignite ihtimali azalmaktadır.
• Nodül büyüme hızı : Nodül büyüme hızı tespit edilirken, nodül çapı yerine nodül hacmi ile hesaplamak daha doğru sonuçlar vermektedir; fakat kullanımı yaygın değildir. Solid kanserlerde hacmi ikiye katlama ( çapta yüzde 26’lık artışa denk gelir) 100 ile 400 gün arasında meydana gelirken, subsolid nodüllerde ( adenokarsinom’a dönüşen) hacim ikiye katlama ortalama 3-5 yılda meydana gelmektedir. Bu sebepten dolayı subsolid nodüllerde takip daha uzun sürelere yayılmaktadır.
• Anfizem ve fibrozis: Anfizem veya fibrozis malignite riskini arttırıcı bağımsız risk faktörleridir.
• Yaş : Yaş arttıkça akciğer kanseri görülme ihtimali artmaktadır. 35 yaş altında akciğer kanseri nadirdir.
• Aile öyküsü : Ailede akciğer kanseri öyküsü de malignite açısından bir risk faktörüdür. Kardeşinde akciğer kanseri görülen bireylerde malignite riski artmıştır
• Irk : Irk da bir risk faktörüdür. Siyahilerde ve Havai yerlilerinde, beyaz Amerikalılara göre akciğer kanseri görülme ihtimalinin daha fazla olduğu düşünülmektedir.
• Tütün ürünleri : Sigara ve diğer inhale edilen karsinojen gazlar da birer risk faktörüdür.

Referanslar

1- Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017